2018年9月19日 星期三

Literature: Safety Behaviors and Stuttering (安全行為與口吃)

Safety Behaviors and  Stuttering?
安全行為(safety behaviors)是指當我們感到威脅時,用來減少焦慮和恐懼的對應行為.
短期而言是一種很有效的策略,
但長期來看可能會延長焦慮的行為或是對於無威脅的情境感到害怕. 
近年Journal of Speech, Language, and Hearing期刊
有兩篇文獻探討"安全行為""口吃"間的關聯
提及有些口吃者可能也會使用"安全行為"運用在社交互動情境中

以下分別簡介文獻內容及整理文獻中使用的"安全行為表單"
供臨床語言治療師運用之參考

*語言治療師可藉此留意是否在臨床上將這些"安全行為"當作一種策略教導口吃個案
  或是進一步檢視評估安全行為運用頻率之調整甚至退除的時間點

*同時也可用以檢視個案是否自行運用了這些"安全行為"做為社交互動的策略,以提供個案
  更適切的行為建議


Safety Be haviors and Speech Treatment for Adults Who Stutter
Dogg Helgadottir,a Ross G. Menzies,a Mark Onslow,a Ann Packman,a and Sue OBriana
Journal of Speech, Language, and Hearing 1308 Research  Vol. 57  13081313  August 2014

摘要
焦慮者在試圖預防負面結果時會使用安全行為(safety behaviors).而有證據顯示這些安全行為會導致焦慮症持續存在.過去十年"安全行為"在認知行為治療的文獻中相當顯著,尤其是在社交焦慮的處置.然而口吃者對於安全行為卻是一無所知.這在尋求臨床協助的口吃者中有高盛行率的社交焦慮症的情況下,是件令人驚呀的事.

"安全行為(Safety Behaviors)"通常會以三種型式影響焦慮的人:
   1.安全行為會扭曲社交情境 (safety behavior can distort the social situation)       
      :可能對社交情境感到焦慮和不感興趣
   2.安全行為涉及了社交情境的內部過程,而通常會被忽略情境中正發生的事       
     (safety behaviors compound the internal processing involved with social situations, 
     with the common result of people missing much of what is  happening in the situation.)
   3.可能增加身體和認知上的焦慮症狀 (add to the somatic and cognitive symptoms of anxiety)

最近的研究證實,安全行為通常會藉由直接阻礙"消退學習"(extinction learning)
讓人持續焦慮. 換句話說那些社會焦慮者並沒有學習到社交情境的"安全",他們只是使用安全行為讓他們有成功的社交經驗.而非重新評估對於威脅的感知.
相關研究指出消除安全行為者可以減少其恐懼.

: 消退學習:在不具威脅的情境中反覆呈現所經歷過的可怕的刺激,藉此學習克服恐懼的事物(extinction learning in which a stimulus that is experienced as frightening is repeatedly presented in a nonthreatening environment. )

過去也有研究顯示接受語言治療的口吃者相較於對照組有增加社交焦慮的風險.一般常見的社交焦慮者的安全行為包含:避免眼神接觸.簡短回答.問問題前先演練.或是讓對話者做大部分的談話....

而臨床上語言治療師提供的策略中那些是"合適的安全行為"? 那些可能抵制恐懼消退的安全行為?  研究探討是否語言治療師給予治療策略時可能也鼓勵使用安全行為?

研究方法是由臨床心理師和語言治療師製作了可能運用在治療成人口吃者時的"安全行為"表單.受試者總共為160名語言治療師,勾選"安全行為"表單,內容為是否建議成人口吃者在社交情境感到焦慮時使用哪些安全行為且通常建議該策略的頻率為何?(為五等量表:Never/Almost never / Sometimes / Often/ Almost always)

分析結果顯示語言治療師通常在治療口吃時會建議使用的安全行為,

其因子結構可被分類以下五種安全行為的類型:

(a)一般安全行為(general safety behaviors) 

(b)練習和排演(practice and rehearsal)

(c) 一般規避 (general avoidance) 

(d)選擇安全和易相處的人(choosing safe and easy people)

(e)控制相關的安全行為 (control-related safety behaviors)
{進一步檢視該數據,臨床常使用的建議主要在以下三個層面的安全行為有較高比例及頻率練習和排演(practice and rehearsal),選擇安全和易相處的人(choosing safe and easy people)控制相關的安全行為 (control-related safety behaviors)}

在治療中運用的策略哪些是"合適的應對行為""安全行為"之區分如下:
*adaptive coping behavior:
該行為的目的是在練習良好的技巧以運用在相關社會情境,則為合適的應對行為  
*safety behavior:
該行為的目的是預防在說話情境中有負面的結果,且通常發生在說話情境之前或之中 

該研究結論為:
需決定成人接受口吃治療而遵循臨床建議的頻率(此指"安全行為"策略的使用頻率).此外,需經實證確認長期追蹤這些建議是否會抵制恐懼消退(fear extinction)

Safety Behaviors and Stuttering
Robyn Lowe,a Fjola Helgadottir,b Ross Menzies,a Rob He
Journal of Speech, Language, and 1246 Hearing Research  Vol. 60  12461253  May 2017
摘要:
社交焦慮者通常在感到恐懼的社交互動中,會使用安全行為以預防負面結果.
安全行為和焦慮維持以及不佳的療效有所關聯,因為此行為會阻礙恐懼消退(fear extinction).社交焦慮症很常與口吃共同出現,最近出版中有語言治療師報告在臨床上會使用可能是安全行為的建議,此篇研究調查成人口吃者經由自我陳述使用安全行為的情形.

研究對象為133名成人口吃者進行線上認知行為治療課程,他們完成一份有關在社交情境上感到焦慮時會使用的安全行為之問卷.計算安全行為和治療前對於害怕負面評價及消極認知分數的相關性.

受試者需在治療課程前填寫:
1.Fear of Negative Evaluation scale (FNE; Watson & Friend, 1969) 
  The FNE is a 30-item self-report measure that assesses the expectation and fear of negative social evaluation.
  
2.Unhelpful Thoughts and Beliefs About Stuttering (UTBAS; St Clare et al., 2009)
  UTBAS is a self-report measure used to identify negative and irrational thoughts and 
  beliefs common to people who stutter. 
(備註: Unhelpful thoughts and beliefs linked to social anxiety in stuttering: development of a measure.文獻內容有提供完整的UTBAS量表,有需要者請再自行下載原文 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18821110)

在近期的文獻 A Brief Version of the Unhelpful Thoughts and Beliefs About Stuttering Scales The UTBAS 6 
J Speech Lang Hear Res. 2016 Oct 1;59(5):964-972. doi: 10.1044/2016_JSLHR-S-15-0167.
文獻中有提供簡版UTBAS並提及可免費至網站下載


(以下為簡版內容)


3.Safety Behavior Questionnaire
  以下為該研究使用的安全行為量表,研究者修正2014量表內容,翻譯內容僅供參考
結果顯示在133名中有132名報告有使用安全行為.而且有很多的安全行為和較高的害怕負面評價及消極認知分數有關聯.

結論:成人口吃者報告會使用安全行為,而這些安全行為和治療前對於害怕負面評價以及口吃無益想法(unhelpful thoughts about stuttering.)有關聯.結果顯示安全行為的負面影響可能會在口吃者身上發生.但這也需要進一步的研究.



2018年5月11日 星期五

兒童期言語失用症:治療 (childhood apraxia of speech treatment)



 兒童期言語失用症的治療目標應針對整體的溝通和語言技巧
包含增加言語的輸出及清晰度及使用溝通輔具提升溝通能力.
動作言語障礙需要重複的計畫,程序和輸出練習因此對於兒童期言語失用症兒童來說,
給予密集性和個別化的練習是必要的
有很多兒童期言語失用症兒童也存有音韻和語言能力的受損,因此在計畫治療內容時,
也須考慮動作對語言上影響的程度



以下簡介美國聽語學會所提及兒童期言語失用症的各種治療策略 ,
須留意的是以下介紹並非包含所有針對兒童期言語失用症的治療.


動作計畫取向基於動作計畫的原則, 他們提供頻繁且密集地言語目標練習. 聚焦在言語動作的精確性,包含外在感覺輸入以產生言語 (:聽覺,視覺,觸覺和認知提示).謹慎的考量練習情境(:隨機或是固定目標的練習)並提供適切的回饋.

K-SLP是基於行為原則重點在兒童的動作言語技巧塑型子音母音,且音節的塑型則從兒童較可以做出的動作言語開始著手


言語和語言可以被拆解成更小的單位(:子音,母音,音節和字詞), 且可以逐漸被建立回目標行為 (:與年齡相符的言語動作和語言表達技巧). 使用線索.退除線索,在失敗前給予提示(錯誤教學).使用強大的增強策略(動作學習原則).在課堂上增加許多回應,並使用各種作業以避免過度類化.

在這方法下,成功的接近目標字詞是需要被增強的,給予孩子成功的路徑,讓孩子成為有效的發聲者.
NDP3是一種動作技巧學習取向強調動作計畫技巧和言語的輸出是一種由下往上的取向,
從一個言語核心單位(音素)和簡單音節建立正確的言語。聲韻覺識技巧中的最小配對差異也和該策略共同使用。
   the "bottom-up" concept:


Rapid Syllable Transition Treatment (ReST)快速音節轉換治療也是運用動作學習原則,CAS兒童能夠在最大化長時間的維持及類化言語技巧.

ReST涉及多音節的產生,其認為可以從假語音的練習改善言語聲音產出的正確性.快速且流暢的轉換一個聲音或是音節到下一個音節, 且控制字詞中的音節重音.

假字的使用能發展及練習新的言語形式,並不會受到既存的錯誤言語形式干擾.
語言取向的治療強調語言和音韻學中關於言語的要素彈性及功能性的溝通以協助兒童內化音韻規則
有一重要觀念是,語言取向的治療是支持動作取向的治療而非取代動作取向的治療



循環治療取向主要是針對高度言語不清晰的兒童:有許多的省略替代和有限的子音目標是在一個短期的週期內提升言語清晰度

整合聲韻覺識介入主要是針對學前和年幼的學齡言語或語言障礙兒童以刺激誘發言語產生聲韻覺識和文字與聲音的知識

IS是一種練習動作姿勢以產生言語的方法包含模仿且強調多種感覺模型讓兒童聽到且看到臨床者如何產生目標音並進一步模仿
DTTC其中一種介入方式使用階層性的提示和有系統性的減少協助讓孩子達成每一個階層性的提示目標 
(有興趣者可參考另一篇已整理DTTC內容的文章)




許多用於CAS的治療都包含感覺得輸入(:視覺,聽覺,本體感覺和觸覺提示),以教導依連續的言語動作.不同的感覺提示可以分開使用或是結合使用, 在動作學習上回饋是很重要的層面,這些外在的提示可以促發言語動作.尤其是當孩子無法從內部感覺獲得足夠的回饋.

提供直接的觸覺輸入以誘發正確的言語產出,使用這些方法時,語言治療師會運用壓力或其他的碰觸在兒童的臉,頸部和頭部以提供觸覺提示做出正確的言語動作或產出.

PROMPT基於觸覺壓力運動知覺和本體感受提示的動態觸覺治療方法語言治療師透過手給予提示並誘發構音動作且幫助孩子限制不必要的動作。
visual cueing:
提供構音器官的形狀位置和動作的提示視覺提示可以是手勢,:簡單的手語或是更多先進的方法,:electropalatography readouts, ultrasound images.電腦化的言語程式,或是提供其他型式的生理回饋...



韻律誘發治療是使用語調模式(旋律.節律和重音)來改善言語輸出功能旋律語調治療 (MIT)為該治療取向.透過唱歌,節律的言語及打節拍等方式
(有興趣者可參考另一篇已整理 MIT內容的文章)



另外,也可以使用溝通輔助層面,透過符號表徵協助或替代自然的言語或書寫,,圖片溝通、線條圖、或 非輔助符號表徵,:手語、手勢、指拼法等方式。

臨床上仍須由語言治療師經過評估後而提供相關的建議及介入.