2016年2月11日 星期四

正常吞嚥解剖及生理 (Anatomy and physiology of normal deglutition)


˙Swallowing difficulty:
-準備吞嚥時所有的行為感覺和主要動作反應產生困難。如:否能意識到即將
 要進食、以視覺辨識食物,對食物的氣味和食物本生是否有生理反應(唾液)
-急性(cerebrovascular accident ,CVA);慢性(咽部腫瘤/漸進性神經病變)

˙Signs(徵兆) V.S. Symptoms (症狀)
Signs
Symptoms
1無法辨識食物
2難以將食物放入口中
3無法控制口中的食物/唾液(saliva)
4常於用餐後咳嗽(coughing)
5反覆性肺炎(recurring pneumonia)
6不明原因體重減輕
7gurgly voice quality(有咯咯/水聲)
8吞嚥後,咽部/胸腔分泌物增加
1吞嚥困難
2經常咳嗽
3異物感

˙口咽吞嚥障礙症狀:
1.aspiration:食物/液體進入真聲帶。
2.penetration:食物/液體在某種程度上進入喉頭,但未通過/低於真聲帶。
3.residue:吞嚥後食物殘留於口中/咽部
4.backflow:食物從食道逆流回咽部/從咽部逆流至鼻腔。


Anatomy and physiology of normal deglutition
Oral cavity
˙sulcus/pocket:齒槽和臉頰或上下唇肌肉組織所形成的空間
-superiorinferiorlateralanterior
˙floor of the mouth(吞嚥時口底收縮,舌↑、舌骨↑、會厭較易蓋住、下頦↓)
1mylohyoid (頦舌骨肌)
2geniohyoid (下頷舌骨肌)
3belly of digastrics muscle(二腹肌前腹)
˙hard palate
˙soft palate
(1)   pulled down & forward (palatoglossus)à軟顎接觸舌根(咀嚼時)
(2) elevated & retracted (palatopharyngeuslevator palatal musclesuperior pharyngeal
constrictor)à顎咽閉合 (bolus後送時)
˙uvula (懸雍垂)
˙mandible:固定的,讓舌頭可自由運動àchewing
˙lips:是否閉合/張力情形都會影響吞嚥
˙teeth
˙tongue
(1)   oral portiontipbladefrontcenterbackcircumvallate papillae(輪狀乳突)
àspeakingoral phase,皮質或自主神經控制。
(2)   pharyngeal portiontongue roothyroid
àpharyngeal phase,非自主神經控制、腦幹(延髓吞嚥中心)做調節,但可進行部分自主性的控制。
˙faucial arches(咽門弓)
  (1)anterior faucial arch & posterior faucial arch
  (2)palatine tonsils(顎扁桃)
˙hyoid bone:舌頭地基,埋藏舌底,由口底肌肉、二腹肌的後腹和莖突舌骨肌懸吊。
喉部由舌骨開始藉甲狀舌骨韌帶和甲狀舌骨肌肉而懸吊。
˙salivary glands(唾液腺)
   -parotid glands(腮腺)àserous fluid(較稀的水狀液體)
   -submandibular glands(頷下腺)à稀多黏稠少
   -sublingual glands(舌下腺)à稀少黏稠多


Pharynx
 ˙superior constructor muscle
    -連結蝶骨翼狀板(pterygoid plates on the sphenoid bone)軟顎、舌根
 【glossopharyngeal控制,收縮base、後咽壁前凸,產生壓力讓bolus往下送】

˙medial constructor muscle
      -連結hyoid & jaw

 ˙inferior constructor muscle
     -連結thyroid cartilage
     àpyriform sinuses(兩者的間隙)
    【食物在pyriform sinuses堆積à下不去à逆流à aspiration

 ˙cricopharyngeal muscle
    -連結cricoid cartilage,共同構成進入食道的活門(valve)
    1.環咽部位(copharyngeal region,CP)
    2.上食道括約肌(upper esophageal sphincter, UES)
    3.咽食道括約肌(pharyngoesophageal sphincter, PE segment)
à吞嚥前/吸氣時壓力最大
   【吸氣時避免空氣進入食道、降低東西從食道逆流至咽部的風險】

Larynx
 喉部三層括約肌
(1) epiglottis & aryepiglottic fold(杓會厭皺摺)
 - hyoepiglottic ligament (舌骨會厭帶)àvalleculae(side pockets)
 - laryngeal vestibule (喉前庭)àepiglotticaryepiglottic foldarytenoids包圍。
 - aryepiglottic fold:含aryepiglottic musclequadrangular membrancecuneiform cartilage

(2) arytenoid, base of epiglottis & false vocal folds
  -吞嚥時,受甲杓肌肌肉纖維拉動所致,arytenoid前傾à關閉呼吸道入口。
  -吞嚥時假聲帶會向中間靠攏。

(3) true vocal foldsThyroarytenoid收縮,真聲帶往中間靠攏。

Esophagus
  -上食道括約肌(upper esophageal sphincter, UES):喉部和食道的界線
  -下食道括約肌(lower esophageal sphincter, LES):食道和胃的界線


pharyngeal phase
  triggrt pharyngeal swallow bolus通過cricopharyngeal muscle
transit time<1 (0.35-0.48)

 ˙triggering of the pharyngeal swallow process
  (1)食團後推,刺激前咽門弓的基部、口咽部(oropharynx)和舌頭的感覺接收器。
  (2)送出的感覺訊息至cortex & brainstem (CN9.10.11)
  (3)將傳入的訊息進行解碼,並確認吞嚥刺激
  (4)傳送吞嚥訊息至疑核(nucleus ambiguous)
  (5)開啟吞嚥咽部期的運動型態 (CN9.10)

 ˙physiological activities(啟動咽部期吞嚥,會帶動相關的生理活動)

(1)   顎咽閉鎖(velopharyngeal closure)
  1軟顎上抬&後縮,蓋住顎咽  2後咽壁向內移動、向中間靠攏。
  à防止食物進入鼻腔 & 增加咽部壓力。

(2)   舌骨與喉部的上提&前移(elecation & anterior movement of hyroid & larynx)
à上抬可關閉呼吸道入口 & 前移可使上括約肌打開。
  (成人舌骨上抬約2cm)

(3)   喉部閉合(closure of larynx)
-閉合由下往上:真聲帶à假聲帶à會厭 &杓會厭肌(aryepiglottic fold),將喉部內的
物質由喉前庭推至咽部。
-呼吸道的喉前庭閉合時:杓狀軟骨會往下、往前&內縮,使喉部的通道縮小。
且喉部的上抬使會厭基部增厚,可協助喉前庭的閉合。

(4)   環咽肌張開(circopharyngeal opening)
1放鬆環咽括約肌的張力。
20.1秒後,喉部會往前&往上移動à括約肌打開。
3食團到達時,加諸於食團的壓力會使開口擴張。
4食團通過後,喉部位置降低,環咽肌恢復至某種程度的收縮狀態。

(5)   舌根和咽壁的活動(tongue base & pharyngeal wall action)
-舌根呈現斜坡狀以導入食物進入咽部。
-食團尾端到達舌根à舌根後縮和咽部收縮(contraction),相互接近à接觸。
à增加咽部壓力 & 咽部和上食道括約肌的咽壁持續往下收縮。

  ˙pharyngeal delay time
     trigger pharyngeal swallow到實際開始pharyngeal swallow時間(0)
正常
成人=0-0.2
老人=0.4-0.5
異常
嬰幼兒>1
成人&老人>2
     
  

  ˙process
(1)   始於咽部吞嚥期的trigger
(2)   啟動一系列的神經活動
(3)   食團經過舌根且分成兩部分
(4)   pyriform sinus到咽部的兩側
(5)   再到criropharyngeal juncture
(6)   停止於食道的頂端

esophageal phase食道蠕動,食團經過頸部及胸部的食道。
  【transit time8-20
    ˙process:食團至UES(upper esophageal sphincter)à食道àLES(loweresophageal sphincter)

☆正常吞嚥的變化
 (1)量的變化:
  量少à在口腔期後就會啟動咽部吞嚥期
    量大à口腔期+咽部吞嚥期
 (2)增加黏稠度:
  口舌部、舌根&咽壁所產生的壓力增加,肌肉的活動力也增加,整體時間也會較長。
 (3)用杯子喝水:
  杯子碰到嘴唇時,呼吸道閉合和喉部上抬的情形會提早出現。但 連續喝水需使呼吸道閉
  合5-10秒。
 (4)用吸管喝水:
  食團藉口腔所產生的吸力而被帶入口中。要產生吸力à硬顎降低抵住舌頭後部、兩頰和
  臉的肌肉收縮產生口內壓。



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