Literature: Safety Behaviors and Stuttering (安全行為與口吃)

Safety Behaviors and  Stuttering?

安全行為(safety behaviors)是指當我們感到威脅時,用來減少焦慮和恐懼的對應行為.

短期而言是一種很有效的策略,

但長期來看可能會延長焦慮的行為或是對於無威脅的情境感到害怕. 

近年Journal of Speech, Language, and Hearing期刊

有兩篇文獻探討"安全行為"和"口吃"間的關聯

提及有些口吃者可能也會使用"安全行為"運用在社交互動情境中

以下分別簡介文獻內容及整理文獻中使用的"安全行為表單"

供臨床語言治療師運用之參考

*語言治療師可藉此留意是否在臨床上將這些"安全行為"當作一種策略教導口吃個案

  或是進一步檢視評估安全行為運用頻率之調整甚至退除的時間點

*同時也可用以檢視個案是否自行運用了這些"安全行為"做為社交互動的策略,以提供個案

  更適切的行為建議

Safety Be haviors and Speech Treatment for Adults Who Stutter

Dogg Helgadottir,a Ross G. Menzies,a Mark Onslow,a Ann Packman,a and Sue O’Briana

Journal of Speech, Language, and Hearing 1308 Research • Vol. 57 • 1308–1313 • August 2014

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24687147

摘要

焦慮者在試圖預防負面結果時會使用安全行為(safety behaviors).而有證據顯示這些安全行為會導致焦慮症持續存在.過去十年"安全行為"在認知行為治療的文獻中相當顯著,尤其是在社交焦慮的處置.然而口吃者對於安全行為卻是一無所知.這在尋求臨床協助的口吃者中有高盛行率的社交焦慮症的情況下,是件令人驚呀的事.

"安全行為(Safety Behaviors)"通常會以三種型式影響焦慮的人:

   1.安全行為會扭曲社交情境 (safety behavior can distort the social situation)       

      如:可能對社交情境感到焦慮和不感興趣

   2.安全行為涉及了社交情境的內部過程,而通常會被忽略情境中正發生的事       

     (safety behaviors compound the internal processing involved with social situations, 

     with the common result of people missing much of what is  happening in the situation.)

   3.可能增加身體和認知上的焦慮症狀 (add to the somatic and cognitive symptoms of anxiety)

最近的研究證實,安全行為通常會藉由直接阻礙"消退學習"(extinction learning)

讓人持續焦慮. 換句話說那些社會焦慮者並沒有學習到社交情境的"安全",他們只是使用安全行為讓他們有成功的社交經驗.而非重新評估對於威脅的感知.

相關研究指出消除安全行為者可以減少其恐懼.

註: 消退學習:在不具威脅的情境中反覆呈現所經歷過的可怕的刺激,藉此學習克服恐懼的事物(extinction learning in which a stimulus that is experienced as frightening is repeatedly presented in a nonthreatening environment. )

過去也有研究顯示接受語言治療的口吃者相較於對照組有增加社交焦慮的風險.一般常見的社交焦慮者的安全行為包含:避免眼神接觸.簡短回答.問問題前先演練.或是讓對話者做大部分的談話....

而臨床上語言治療師提供的策略中那些是"合適的安全行為"? 那些可能抵制恐懼消退的安全行為?  研究探討是否語言治療師給予治療策略時可能也鼓勵使用安全行為?

研究方法是由臨床心理師和語言治療師製作了可能運用在治療成人口吃者時的"安全行為"表單.受試者總共為160名語言治療師,勾選"安全行為"表單,內容為是否建議成人口吃者在社交情境感到焦慮時使用哪些安全行為且通常建議該策略的頻率為何?(為五等量表:Never/Almost never / Sometimes / Often/ Almost always)

分析結果顯示語言治療師通常在治療口吃時會建議使用的安全行為,

其因子結構可被分類以下五種安全行為的類型:

(a)一般安全行為(general safety behaviors) 

(b)練習和排演(practice and rehearsal)

(c) 一般規避 (general avoidance) 

(d)選擇安全和易相處的人(choosing safe and easy people)

(e)控制相關的安全行為 (control-related safety behaviors)

{進一步檢視該數據,臨床常使用的建議主要在以下三個層面的安全行為有較高比例及頻率練習和排演(practice and rehearsal),選擇安全和易相處的人(choosing safe and easy people)控制相關的安全行為 (control-related safety behaviors)}

在治療中運用的策略哪些是"合適的應對行為"及"安全行為"之區分如下:

*adaptive coping behavior:

該行為的目的是在練習良好的技巧以運用在相關社會情境,則為合適的應對行為  

*safety behavior:

該行為的目的是預防在說話情境中有負面的結果,且通常發生在說話情境之前或之中 

該研究結論為:

需決定成人接受口吃治療而遵循臨床建議的頻率(此指"安全行為"策略的使用頻率).此外,需經實證確認長期追蹤這些建議是否會抵制恐懼消退(fear extinction)

Safety Behaviors and Stuttering

Robyn Lowe,a Fjola Helgadottir,b Ross Menzies,a Rob He

Journal of Speech, Language, and 1246 Hearing Research • Vol. 60 • 1246–1253 • May 2017

摘要:

社交焦慮者通常在感到恐懼的社交互動中,會使用安全行為以預防負面結果.

安全行為和焦慮維持以及不佳的療效有所關聯,因為此行為會阻礙恐懼消退(fear extinction).社交焦慮症很常與口吃共同出現,最近出版中有語言治療師報告在臨床上會使用可能是安全行為的建議,此篇研究調查成人口吃者經由自我陳述使用安全行為的情形.

研究對象為133名成人口吃者進行線上認知行為治療課程,他們完成一份有關在社交情境上感到焦慮時會使用的安全行為之問卷.計算安全行為和治療前對於害怕負面評價及消極認知分數的相關性.

受試者需在治療課程前填寫:

1.Fear of Negative Evaluation scale (FNE; Watson & Friend, 1969) 

  The FNE is a 30-item self-report measure that assesses the expectation and fear of negative social evaluation.

  

2.Unhelpful Thoughts and Beliefs About Stuttering (UTBAS; St Clare et al., 2009)

  UTBAS is a self-report measure used to identify negative and irrational thoughts and 

  beliefs common to people who stutter. 

(備註: Unhelpful thoughts and beliefs linked to social anxiety in stuttering: development of a measure.文獻內容有提供完整的UTBAS量表,有需要者請再自行下載原文 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18821110)

在近期的文獻 A Brief Version of the Unhelpful Thoughts and Beliefs About Stuttering Scales The UTBAS 6 

J Speech Lang Hear Res. 2016 Oct 1;59(5):964-972. doi: 10.1044/2016_JSLHR-S-15-0167.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27617559

文獻中有提供簡版UTBAS並提及可免費至網站下載

(以下為簡版內容)

3.Safety Behavior Questionnaire

  以下為該研究使用的安全行為量表,研究者修正2014量表內容,翻譯內容僅供參考

結果顯示在133名中有132名報告有使用安全行為.而且有很多的安全行為和較高的害怕負面評價及消極認知分數有關聯.

結論:成人口吃者報告會使用安全行為,而這些安全行為和治療前對於害怕負面評價以及口吃無益想法(unhelpful thoughts about stuttering.)有關聯.結果顯示安全行為的負面影響可能會在口吃者身上發生.但這也需要進一步的研究.

兒童期語暢異常:治療

語暢問題的治療是具個別化且基於評估其言語流暢性,語言因素,情緒及態度要素與對生活的影響而決定.多數語暢問題的兒童都會面臨其可觀察到的不流暢行為和對生活的影響,如:負向的互動回饋,對於說話情境轉換的困難,都可能會影響到兒童的生活品質.

Treatment Approaches: Preschool Children Who Stutter 

(學齡前口吃兒童之治療)

⊙ treatment approach (治療的取向:針對"家長及孩子"的策略)

   -parent-focused strategies

   -child-focused strategies 

⊙ goals of treatment (治療的目標)

   -eliminate, greatly reduce stuttering (減少口吃行為)

   -help children manage their stuttering (幫助孩子控制口吃)

   -not develop negative emotional reactions related to their stuttering (不讓孩子對口吃發展負面情緒)

語言治療師與家長一起察覺孩子的行為,學齡前口吃兒童的治療將家長納入治療的過程是重要的,因為家長對口吃的認識及針對孩子的口語及非口語的支持都有助於減少孩子對口吃發展負面態度.

Indirect 間接治療

 counseling families about how to make changes in their own speech and how to make changes in 

 their child's environment. 

   -reducing communication rate

   -using indirect prompts rather than direct questions

   -recasting/rephrasing to model fluent speech

   重點在與家長諮商: 家長可以如何改變自己的說話方式及孩子的說話環境.包含大人放慢

   自己溝通速度. 使用間接地暗示而不是用直接的問題回應.重新示範如何流暢的說話

Direct 直接治療

 changing the child's speech in order to facilitate fluency

  -speech modification and stuttering modification strategies :

 -reduce disfluency rate, physical tension, and secondary behaviors

 -children's communication attitudes

  直接改變孩子的言語以誘發其流暢性:言語的修正及口吃修正策略,

  包含:減少不流暢的比率,身體張力及次要行為,孩子的溝通態度.

Operant 操作治療

  The principles of operant conditioning and uses a response contingency to reinforce the child   

  for fluent speech and redirect disfluent speech.

  基於操作制約的原理,增強孩子流暢的言語和重新建立流暢的言語

口吃的治療不僅僅是處理表層的不流暢問題,也應考量口吃者個人的溝通經驗,包含日常生活中個人,環境情境及活動的情形.這才是最重要的.

Treatment Approaches: School-Age Children and Adolescents Who Stutter

(學齡兒童及青少年口吃者之治療)

⊙ goals of treatment

  -increasing fluency (增加流暢性)

  -increasing acceptance of stuttering and of being a person who stutters

   (接受口吃及身為口吃者)

  -reducing secondary behaviors, minimizing avoidance, improving communication skills

   (減少次要行為.逃避以改善溝通技巧)

  -increasing self-confidence, managing bullying effectively, and ultimately, minimizing the

   adverse impact of stuttering on the child's life 

   (提升自我信心.處理校園霸凌.以減少口吃對個案生活的影響)

   For example: desensitization exercises and by educating the child's peers about.

   (減敏感練習及教育同儕對於口吃的了解)

 

依據ICF: Strategies For Reducing Impairment In Body Function

⊙Speech Modification Strategies (fluency shaping) 

the aim to make changes to the timing and tension of speech production or that alter the timing of pauses between syllables and words. 原理在於改變言語產生的時間點及張力或是轉變音節和字詞間的暫停之時間

• rate control速度控制
• continuous phonation 連續發聲
• prolonged syllables, 拉長音節
• easy onset,輕鬆起始
• light articulatory contact. 輕輕地構音

有些兒童對於口吃會感到不好意思.或是對於策略有負面的感覺.通常是因為他們覺得聲音不自然,這也是臨床上須留意的地方.

⊙Stuttering Modification Strategies (Reducing Physical Tension/Struggle)

Aim to reduce associated physical tension and struggle by helping children to identify core stuttering behaviors, recognize physical concomitant behaviors, locate the point of physical tension and struggle during moments of disfluency, and ultimately reduce that physical tension.

協助孩子去辨識口吃行為, 生理伴隨行為,當口吃發生時找出生體的張力所在以減少生理性張力.幫助孩子學習言語機轉及如何控制流暢及不流暢言語讓孩子能修正、增加自我覺察及自我監控技巧, 以幫助孩子減少不流暢的干擾. 也讓孩子能更進一步處理減少張力及干擾溝通的情形.其治療策略包含:

-preparatory set

-pull-out

-cancellation

  策略的選擇依據個案什麼時候"抓到"不流暢, 如:發生不流暢的當下或是在發生不流暢前

◎所有策略的運用需考量在不同的階層性的說話情境, 包含語言層面及環境中壓力的層級

⊙Increasing Speech Efficiency (Reducing Word Avoidance)

Some children develop speech habits to escape or avoid moments of overt stuttering, such as changing words or using interjections (e.g., "um," "uh") and may become so skilled at hiding stuttering that their speech appears to be fluent.

有些兒童會發展自己的言語習慣: 逃避口吃 如改變字詞或是只用插入音.以隱藏它們的口吃情形讓言語呈現流暢.這逃避的代價可能是很大的.因為會影響他們真正想說的內容.

這些兒童可能從治療策略中獲益.改善言語效度和增加自發性的對話.讓他們能說出想說的事.可能會出現很多表層的口吃.然而兒童學習到在說話時能更有自信.對於自己溝通的能力有正向的態度.且更有能力去接受及處理口吃的發生.

⊙Strategies For Reducing Negative Reactions減少負向行為:

1.Desensitization 減敏感

Desensitization strategies help speakers systematically desensitize themselves to their fears about speaking and stuttering by facing those fears in structured, supportive environments. One example of a desensitization activity is the use of voluntary stuttering (“pseudostuttering”) in different situations where the client might fear the occurrence of real moments of stuttering .

有系統性的減低口吃者對於說話和口吃的恐懼..  如:假裝口吃行為,可在不同的情境中練習

 2.Cognitive Restructuring 認知重建

Cognitive restructuring is designed to help speakers change the way they think about themselves and their speaking situations

幫助口吃者改變對自己的看法及它們說話的情境. 

 3.Self-Disclosure 自我披露

Self-disclosure involves communicating to others information that reveals one's identity as a person who stutters.

向他人溝通說明口吃者相關的訊息,如:談論什麼是口吃,口吃的治療,口吃的症狀,如何回應口吃者…等. 如果是學齡兒童可以藉由老師或語言治療師於班上說明口吃相關的訊息.

4. Support 支持

Support (both giving and receiving) can be valuable for improving attitudes, boosting self-confidence, and reducing feelings of isolation

支持可以改變態度,建立自我信心及減少孤立感. 在治療取向中可以提供在安全情境學習策略然後逐漸類化該技巧.可於團體治療建立支持活動.或是參與自助團體(如:FRIENDS-The National Association of Young People Who Stutter, the National Stuttering Association (NSA)),提供口吃者及家屬相關的支持團隊也是臨床重要的一環.

依據ICF, Strategies For Reducing Activity Limitations And Participation Restrictions:

⊙Generalization Activities

協助孩子將技巧運用在不同的情境中,如:同儕進入治療室中,計畫在教室中使用的策略,打電話或是購物的情境…等.需考量個別差異,以及所提供情境中語言技巧及環境壓力等層面.

Need to consider the individual's profile prior to developing generalization activities.

assignments adhere to a hierarchy of linguistic skills and environmental stressors. 

⊙Accommodations At School and In the Community

 -using audio/video recording,

 -increasing the time provided for an oral reading or presentation

 -providing an alternative assignment to oral reading

 -altering the size of the group or audience.