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Feeding children with cerebral palsy and swallowing difficulties
JC Arvedson European Journal of Clinical Nutrition (2013) 67, S9–S12;
doi:10.1038/ejcn.2013.224
此為一回顧性的研究,針對腦性麻痺兒童的吞嚥功能,評估及介入之探討.
以下為整理文獻之內容
文獻摘要:
腦性麻痺的兒童在由口進食時存在吸入的風險且伴隨潛在性的肺部後遺症,通常會有營養或是水分不足的情況以及需要較長時間進食之壓力.這些兒童的需求在吞嚥問題的本質上及嚴重程度隨著時間的改變而有相當的變異性.全身性重度受損的兒童(如:spastic
quadriplegia)比輕度的兒童有更嚴重的吞嚥問題.但即使是輕度的腦性麻痺也會出現口咽期吞嚥障.這篇文獻回顧了腦性麻痺兒童的吞嚥障礙情形:吞嚥困難的類型,臨床的評估以及有效的介入策略.
Abstract
Children with cerebral
palsy (CP) are at risk for aspiration with oral feeding with potential
pulmonary consequences, and commonly have reduced
nutrition/hydration status and prolonged stressful meal times. There is
considerable variability in the nature and severity of swallowing problems
in these children whose needs change over time. Children with generalized
severe motor impairment (for example, spastic quadriplegia) are likely to
experience greater swallowing deficits than those with diplegia, but oropharyngeal
dysphagia is prevalent even in children with mild CP. This review is focused on
dysphagia in children with CP: types of deficits, clinical and
instrumental evaluation, management decision making and evidence
of effectiveness of interventions.
腦性麻痺兒童在吞嚥問題的本質及嚴重度可能是不同的,在某些程度上來說和感覺動作的受損,粗大動作和精細動作的受限,認知和溝通的缺陷是有相關的.當兒童有中-重度吞嚥障礙,通常由一跨專業的團隊共同照護.極為重要的是決定進食及吞嚥問題的處置時,應考慮兒童重要的需求-能安全的獲得足夠的營養和水分.此外,任何的進食和吞嚥的介入,對於個案和照顧者來說應是愉快的且無壓力的.在某些情況下暫時性或是長期性的由管進食是必要的.
腦性麻痺的兒童的吞嚥問題通常包含:
-reduced lip closure
-poor tongue function
-tongue thrust,
-exaggerated bite reflex,
-tactile hypersensitivity,
-delayed swallow initiation,
-reduced pharyngeal motility
-drooling.
且在吞嚥的任何一個階段都有可能發生障礙,如下: (原文獻table1)
Bolus formation (oral preparatory phase)
-loss of food from mouth 食物從嘴裡掉出
-material in anterior or lateral sulcus 食物掉落前溝或側溝
-limited or immature chewing 有限或不成熟的咀嚼能力
-limited tongue action 舌頭動作受限
Oral transit
-Initial tongue motion is forward resulting in spillage from
the mouth 舌頭的起始動作是往前的,導致食物從嘴巴溢出
-delayed initiation of posterior tongue propulsion 舌頭往後推送動作延遲
Pharyngeal phase
-Material in valleculae more than 1 s and/or into
pyriform sinuses before swallow initiation
食物在valleculae超過一秒 或 在吞嚥前,食物已進入pyriform sinuses
-material on tonsil tissue or posterior pharyngeal wall
(PPW) 食物在扁桃組織或是後咽壁
initiation Pharyngeal phase
-r-educed airway closure resulting in aspiration,
especially with thin liquid
呼吸道關閉程度減少導致aspiration,尤其是thin liquid
-residue in pharynx with reduced
muscle strength,usually thick food
喉部肌肉動作力量不足導致食物殘留在喉部,尤其是thick food
-pharyngonasal backflow 食物從咽部逆流
-reduced UES opening 減少UES打開程度
Upper esophageal phase
-reduced UES opening 減少UES打開程度
-reduced duration of UES opening 減少UES持續打開的時間
-cricopharyngeal bar that may or may
not inhibit bolus transit 環咽肌壓跡可能或是可能不會抑制食團的移動
--食管上括約肌平面有一向食管腔內突出的嵴（cricopharyngeal bar），稱為“環咽嵴”，
正常人有5%有此種現象。
-peristaltic action moves bolus on down
through esophagus
食團經過食道,持續蠕動動作將食團往下推移
一般來說這類的兒童在處理質地較粗的食物或液體(thicker
food and liquid )比較容易
因為有較多的時間啟動吞嚥,但並非所有的情況都如此.食糰的大小也會影響其能否安全吞嚥.腦性麻痺的兒童經常需要更多的時間完成進食的任務,但須注意的是，長時間的進食可能是造成疲乏的因素且會減少在進食時所需要的注意力.
腦性麻痺兒童的吞嚥障礙起因於CNS異常而有張力問題,可能仍存在原始反射或是有更強烈的反射。雖然神經損傷的吞嚥障礙可能造成嘔吐反射的消失，但嘔吐反射和吞嚥能力是沒有相關性的。另外,腦性麻痺兒童在餵食時其血氧可能會有降低情形。
評估:
*我們在評估時應詢問照顧者幾個重要的問題,以確認是否有餵食/吞嚥問題警訊!!
1.您的孩子每餐進食時間多久?
(用餐時間超過30分鐘)
2.在用餐時間食您的孩子或是您自己是否感到很有壓力? (是的)
3.您的孩子有增加足夠的體重嗎? (對於幼小兒童(尤其是2歲以下)已有2-3個月體重沒有增加,並非僅是體重沒有減少)
4.您的孩子是否有任何呼吸問題的跡象? (用餐時喉嚨出現"gurgly "聲音, 有呼吸道疾病)
*評估吞嚥功能 (基本上就跟我們在臨床上所做的吞嚥評估一樣)
1..can describe oral sensorimotor deficits (對於CP 個案來說是常見的問題,但並非所有的CP都會出現)
口腔感覺動作之缺損情形:
(1)Children with primarily oral sensory disorders
-可能會將食物含在舌底避免吞嚥
-作嘔:通常只發生在某些特定的食物質地
-幼兒可以將自己的手指頭或是玩具放入口中,但拒絕外來的口腔刺激.通常拒絕刷牙
(2)children with primarily oral motor problems
-舌頭可能無法含住或是操弄食物
-食物從嘴巴掉出
-作嘔:不限定於某特定的食物質地
-通常可以接受刷牙
2.clinical evaluation of swallowing
3.instrumental evaluation of swallowing: Videofluoroscopic Swallow
Study (VFSS) & flexible endoscopic
evaluation of swallowing (FEES)
治療介入
決定介入的方式須考慮到很多因素,而且不僅僅是提供改善口腔技巧的治療方案.應考量兒童一整天的情況.兒童有時可以安全地進食有時則不行,而一些負面的因素可能是疲乏,嗜睡,癲癇問題.所以我們須隨時監控孩子在口腔技巧和安全吞嚥等情形之變化.
完全由口進食並非是所有腦性麻痺兒童都可以達成的目標.在生理狀況的許可下且符合孩子及其家人的社交情境下,給予少量的餵食,也是一種目標.
重要的是孩子要有健康狀態-足夠的營養及水分和肺部功能
文獻中作者整理了不同研究中對於腦性麻痺兒童介入方法之研究 (原文獻- table3)
Oral sensorimotor interventions
由口餵食的介入對於腦性麻痺兒童在可能可以促進其口腔動作功能,
但對於促進餵食的效率或是體重增加未顯示有直接的關係
對於加強雙唇,舌頭和下骸肌肉力量的訓練是否有助於其吞嚥能力
仍需要有更多嚴謹的研究設計去證實
Texture/consistency
搗碎的食物比固體的食物更安全且更快的吞嚥
Positioning
改變姿勢能有安全的餵食並有效地降低吸入性的風險
Adaptive equipment
個案研究:調整餵食器具及擺位-增加自我餵食的技巧
Oral appliances or feeding devices
使用電動餵食器可以維持食物的攝取及體重,但減少了進食的有效性.
在給予一致性的食物時,某些口腔動作有所改善,但在後來的追蹤時並未能維持
輔具:電動餵食器
Neuromuscular electrical stimulation (NMES)
系統性的回顧相關文獻顯示可能有幫助,但仍缺乏在有嚴謹的控制組下的實證研究
另一份研究顯示將NMES 和接受口腔動作訓練及飲食控控制者相比較
其吞嚥功能並沒有較多的改善
*作者表示仍需有更多的實證研究去證實哪些是對於腦性麻痺兒童是有效的吞嚥策略
*相關資訊:
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